Anamnese massage lichaam Anamnesis massage/lichaam NLPersoonlijke gegevensDatum eerste Intake Achternaam Voornaam Adres Postcode Stad Telefoonnummer Email Geboortedatum Nationaliteit Geslacht Maak een keuzeManVrouwMedisch gegevensHeeft u een van de volgende aandoeningen? AsthmaArtritisAdemhalingsproblemenBotbreuken / kneuzingenDiabetesEpilepsieFibromyalgieCardiovasculaire ziektenKankerKoortsMigraine / hoofdpijnOsteoporosePsychologische problemenRugklachtenReumaHuidconditieHerniaPijn in nek en schoudersHoge bloeddruk / lage bloeddrukSpataderenGebruikt u medicijnen? Voor welke aandoeningen? Gebruikt u vitamienen of voedingssupplementen? Welke en waarvoor? Heeft u ooit een ernstige ziekte gehad? Welke ziekte en wanneer? Ben je ooit geopereerd? Waarom en wanneer? Wordt u behandeld door een specialist (arts, dokter, fysiotherapeut, psycholoog, enz.)? Heeft u allergieën? (Massageoliën, crèmes, lotions, parfums) Heeft u een gevoelige huid? Zijn er andere belangrijke dingen met betrekking tot uw gezondheid die uw massage therapeut zou moeten weten? ZwangerschapBen je nu zwanger? Ja (gelieve dan onderstaande vragen in te vullen)Nee (ga naar het volgende deel)In welk trimester ben je nu? Eerste trimesterTweede trimesterDerde trimesterDit is jouw Eerste zwangerschap Tweede zwangerschap Derde zwangerschap Vierde (of meer) zwangerschapHoeveel kinderen heb je? 1234 of meerIs het een hoog risico zwangerschap? Ja NeeLevensstijlWat voor soort baan heb je? ZittenStaanLichte lichamelijke arbeidZware lichamelijke arbeidHoeveel uur per week werkt u? Sport je ? Daily Meerdere keren per week Een paar keer per maand Een paar keer per jaar Bijna nooit.Welke sport beoefen je? Hoe zou je je eetgewoonten omschrijven? Zeer goed Goed Niet zo goed SlechtDrink je alcohol? Nooit Zelden Nu en dan Een hoopDrink je koffie? Nooit Zelden Nu en dan Een hoopRoken? Nooit Zelden Nu en dan Een hoopStress Nooit Zelden Nu en dan Een hoopAanvullende informatie/opmerkingen over uw levensstijl: UW VERWACHTINGEN VAN DEZE MASSAGE THERAPIEWat is je doel of wat verwacht je van deze massage? Heeft u eerder massages gehad? Zo ja, wat voor soort? Waarom en hoe vaak? Voel je nu pijn of ongemak? Waar dan? En hoe lang al? Geef aan waar u pijn of ongemak voelt of waar u zich tijdens de massage op zou willen concentreren? Hoe vaak ervaart u deze pijn of dit ongemak? De hele tijd Nu en dan Alleen tijdens bepaalde bewegingenZijn er lichaamsdelen die we niet moeten masseren? Aanvullende opmerkingen/informatie Wanneer u een massage annuleert, gelden de volgende annuleringsvoorwaarden: Wanneer u tot 48 uur voor aanvang van de massage annuleert, bent u geen annuleringskosten verschuldigd.Wanneer u 24 uur voor aanvang van de massage annuleert, wordt 50% van de behandelprijs bij u in rekening gebracht.Bij annulering korter dan 24 uur voor aanvang van de massage wordt 100% van de behandelprijs bij u in rekening gebracht. OVEREENKOMST MASSAGETHERAPEUT - CLIËNT Door ondertekening van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb gelezen, begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Eventuele tussentijdse wijzigingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut. Ik begrijp dat het doel van deze massagetherapie uitsluitend ontspanning en vermindering van spierspanning is. Het is geen vervanging van een medisch onderzoek of medische diagnose. Ik zal het de massagetherapeut onmiddellijk laten weten als ik pijn of ongemak ervaar tijdens de behandeling. Door dit formulier te ondertekenen, ga ik ook akkoord met de vermelde annuleringsvoorwaarden. Ik ben op de hoogte van de aard en de verwachte resultaten van de voorgestelde behandeling. Ik heb gelezen dat er bepaalde richtlijnen zijn voor en na de behandelingen om een optimaal resultaat te bereiken. Ik heb de behandelaar op de hoogte gebracht van mijn aandoeningen, medicijngebruik en eventuele overgevoeligheden. Ik weet dat complicaties kunnen optreden en als ik vermoed dat dit het geval is, zal ik contact opnemen. Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling. Ik heb bovenstaande informatie, verklaring en cliëntenadvies zowel mondeling als schriftelijk ontvangen, begrepen en ga hiermee akkoord. Ik onderga de behandeling uit vrije wil en neem de verantwoordelijkheid daarvoor.Indienen
