Anamnesis massage/lichaam NL Geslacht
Maak een keuze Man Vrouw
Heeft u een van de volgende aandoeningen?
Asthma Artritis Ademhalingsproblemen Botbreuken / kneuzingen Diabetes Epilepsie Fibromyalgie Cardiovasculaire ziekten Kanker Koorts Migraine / hoofdpijn Osteoporose Psychologische problemen Rugklachten Reuma Huidconditie Hernia Pijn in nek en schouders Hoge bloeddruk / lage bloeddruk Spataderen
Ben je nu zwanger?
Ja (gelieve dan onderstaande vragen in te vullen) Nee (ga naar het volgende deel)
In welk trimester ben je nu?
Eerste trimester Tweede trimester Derde trimester
Hoeveel kinderen heb je?
1 2 3 4 of meer
Is het een hoog risico zwangerschap?
Wat voor soort baan heb je?
Zitten Staan Lichte lichamelijke arbeid Zware lichamelijke arbeid
Hoe zou je je eetgewoonten omschrijven?
UW VERWACHTINGEN VAN DEZE MASSAGE THERAPIE
Hoe vaak ervaart u deze pijn of dit ongemak?
Wanneer u een massage annuleert, gelden de volgende annuleringsvoorwaarden:
Wanneer u tot 48 uur voor aanvang van de massage annuleert, bent u geen annuleringskosten verschuldigd.
OVEREENKOMST MASSAGETHERAPEUT - CLIËNT
Door ondertekening van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb gelezen, begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Eventuele tussentijdse wijzigingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut. Ik begrijp dat het doel van deze massagetherapie uitsluitend ontspanning en vermindering van spierspanning is. Het is geen vervanging van een medisch onderzoek of medische diagnose. Ik zal het de massagetherapeut onmiddellijk laten weten als ik pijn of ongemak ervaar tijdens de behandeling. Door dit formulier te ondertekenen, ga ik ook akkoord met de vermelde annuleringsvoorwaarden.
Indienen
