Anamnese en toestemmingsformulier voor medisch esthetische behandelingen, gelaatsverzorgingen en lichaamsbehandelingen Gezichtsbehandelingen NLPersoonlijke gegevensDatum eerste intakeVoornaamAchternaamAdresPostcodeStadTelefoonnummerEmailGeboortedatumNationaliteitGeslachtMaak een keuzeManVrouwMedische gegevens Bent u in behandeling bij een arts? Gebruikt u medicijnen?AspirineRoaccutane (laatste 6 maanden)Hydrocortison crèmeVitamine A-zuur crèmeIk gebruik andere medicijnen, namelijk:Welke verzorgingsproducten gebruikt u? Bent u allergisch voor bepaalde producten? Hebt u last van één van de volgende huidaandoeningen?AcnéPsoriasisMelanoomHerpesLittekensBloedvatafwijkingenAndere huidaandoening namelijk: Onderging u één van de volgende behandelingen?HarsenElectrische epilatieIPL/laserGezichtsimplantatenFillers/BotoxHeeft u de volgende klachten/aandoeningen:HartproblemenHoge bloeddrukLage bloeddrukDiabetesEpilepsieMetalen pinnenLenzenZwangerAndere aandoening namelijk:LevensstijlHoe zijn uw werkomstandigheden? (binnen/buiten/overdag/’s avonds/’s nachts)Rookt u ?JaNeeHoeveel alcohol drinkt u per week?Hoe vaak gaat u naar de zonnebank? Verwachtingen klantWat verwacht u van uw schoonheidsspecialiste en de behandelingen?Huidanalyse / Hoe voelt uw huid aan? Huidtype droog normaal vet combinatiePoriën klein normaal grootHuidspanning normaal matig slapDoorbloeding slecht matig goedReactiviteit goed matig slechtGevoeligheid overgevoelig gevoelig niet gevoelig Factoren die een negatieve invloed kunnen hebben op het resultaat ° Menopauze° Stress° Hormoonbehandelingen° Overmatige blootstelling aan de zon of zonnebank° Recente agressieve huidbehandelingen bv. Laser Niet aanbevolen voor/bij: ° Zwangere vrouwen (tenzij specifieke behandeling)° Kankerpatiënten (tenzij specifieke behandeling)° Mensen met hartproblemen° Stollingsstoornissen (hemofilie, gebruik van anticoagulantia)° Ernstige of actieve acne° Rosacea/couperose of ontstekingsprocessen van de huid° Te gevoelige huid° Herpes in het gelaat of een actieve huidinfectie° Mensen behandeld met Roaccutane 6 maanden voor de behandeling Neveneffecten: ° Roodheid° Jeuk° Lichte zwelling° Droogheid° Branderig gevoel° Lokale bloedingen° Huidschilfering° Trekkerig gevoel Wat te vermijden voor de behandeling: ° Overmatige blootstelling aan de zon en de zonnebank gedurende 14dagen voor de behandeling° Recente laserebehandeling of andere agressieve behandelingen Plaatselijke auto-immuunbehandelingen of behandelingen die overgevoeligheid van de huid veroorzaken gedurende 24 uur voor de behandeling° Bloedverdunners (Asaflow, CardioAspirine, clopidogrel, …)° Visolie, look en ginseng 1 week voor behandeling° Gebruik van Botox en fillers 21 dagen voor behandeling° Recente chemische peelings° 2 dagen voor de behandeling warmte (sauna, stoombad, …) Aanbevelingen na de behandeling: ° Breng 24 uur geen make-up aan° Vermijd overmatige blootstelling aan de zon en de zonnebank gedurende 14dagen° Vermijd warmte (sauna, stoombad, …) 1 week na behandeling° Breng geen agressieve hygiëneproducten, lotions met alcohol of AHA’s aan gedurende 24-48 uur na de behandeling° Gebruik geen exfoliërende producten gedurende 7dagen na de behandeling\° Doe geen intensieve lichamelijke inspanningen tot 24 uur na de behandeling Ik ben op de hoogte van de aard en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling. Ik heb gelezen dat er voor en na de behandelingen bepaalde richtlijnen zijn om een optimaal resultaat te bereiken. Ik heb de behandelaar op de hoogte gesteld van mijn aandoeningen, medicijngebruik en eventuele overgevoeligheden. Ik weet dat er complicaties kunnen optreden en als ik vermoed dat dat het geval is, neem ik contact op. Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling. Ik heb bovenstaande informatie, de verklaring en het klantenadvies zowel mondeling als schriftelijk ontvangen en begrepen en ga ermee akkoord. Ik onderga de behandeling uit vrije wil en neem daarvoor mijn eigen verantwoordelijkheid.Indienen
